決算委員会報告その8・・国民健康保険特別会計

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国民健康保険の長期的な見通しを作ることについて

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【山本委員】  国民皆保険という意味で大変大事な制度だというふうに考えています。幾つか質問させていただきますが、まず広域化ということが出ておりますが、その動きについて御説明をいただきたいと思います。それから、そうなった場合の、それぞれのまちの独自性というのですか、あるいは特徴というのですか、そういうのがどれぐらい反映されたり生かされたりするのかということについても確認をさせていただきたいと思います。

 

【小島保険課長】  広域化の御質問でございます。まず動きと、それから各自治体の特徴が出せるかどうかということでございますが、動きでございますが、この5月に国会が通りまして、平成30年度から、都道府県が都道府県内の市町村とともに国保を運営するという形になりました。都道府県が国保の財政運営の責任主体となって、安定的な財政運営や効率的な事業の確保、国保運営について中心的な役割を担うとして、制度の安定化を図るということで行っていくということになっております。

都道府県の主な業務と、それから市町村の主な業務がございまして、都道府県の主な業務については、先ほども申し上げましたとおり、財政運営という形になりますので、まず都道府県内の統一的な国保の運営方針の策定と、それから医療給付費の見込みを立てて、市町村ごとの国保の事業の納付金を決定するということが大きなところとなります。また、市町村が参考とするための標準保険税率を算定、公表するという形になっております。

市町村につきましては、地域住民と身近な関係ということで、今までと同じように、被保険者の実情を把握した上で、地域におけるきめ細かい事業を行うという形になっておりますので、まず保険料の賦課とか徴収につきましてはそのまま残ります。ただ賦課につきましては、今まで市町村が決めておりましたが、決めることは決めるのですけれども、標準保険料率が出ますので、市町村ごとに、その保険料率がどのぐらいですよという見える化が図られるという形でございます。

そういう形で動きとしてはなっておりますけれども、まず、その各市町村の特徴が残るかどうかということでございますが、今、申し上げましたとおり、市町村から都道府県に移管ということではなくて、ともに運営をするという形になっておりますので、市町村の業務は残ります。多分、市民の方、被保険者の方から見ますと、あまり変わらないような形になってくるのではないかと思っております。なので、一番大きな特徴としては、都から言われて、本市ですと、保険税はこれですというわけではなくて、その参考となる標準保険料率があって、そこで市の中で保険税を決めていくという形になります。これが一番の特徴かと思っております。

 

【山本委員】  わかりました。ですので、この前、総括のときにもちょっと申し上げましたが、私は、1つは長期的な見通しを、この際、ぜひつくっていただいたい。これまでその年暮らしで来たという、国保はそういう流れで来ております。毎年毎年予算があり、決算があるということなのですが、例えば10年先を見通して、市民の医療、国保における医療はどうなるのかということについてきちっとした議論がなされないで、なされないと言うといけませんね、されてはいたのですけれども、計画化はされていないということだと思います。ですので、長期的な見通しをぜひつくっていただきたい、この際ですから、ということが一つ。

それから、その際には、いわゆる武蔵野型と言うと、またいつもと同じことを言っていると言われるのですが、このまちの特徴を出したものにしていただきたい。それは介護保険、民生費のところでも申し上げましたが、武蔵野なりの介護保険のあり方や高齢者福祉のあり方というのは当然あると思います。それから、それに応じて、これからはその地域重点でいくということですので、地域の医療ということのあり方が当然入ってくる。つまり全般的に言うと、地域の特徴ということと、それから、これは全国的にもそうですけれども、施設から在宅、あるいは病院から在宅へと基本的な方向が変わっていくという問題が含まれてくると思います。これは、僕はやり方次第でかなり変わってくるものだというふうに考えています。長期的に見ると必ずそうだと思うし、そうしなければいけないというふうに思っています。ですので、関係各課との協力を含めて、その辺をぜひ大胆に、武蔵野はこういうやり方でやっていきたい、できれば医療費を削減というか、抑えていきたい、つまりお金をかけないでもみんなが健康で暮らしていけるまちづくりをするということをぜひ目指してつくっていただきたいというふうに思いますが、その辺はいかがでしょうか。

 

【小島保険課長】  まず長期的な見通しを策定するということでございますが、そもそも、その単位化につきましては、今般の医療制度改革も含めまして、税と社会保障の一体改革の中で出てきたものでございますけれども、まずは、やはり持続可能な国保の制度、国民皆保険を堅持していかなくてはいけませんので、長期的な見通しというのは、委員おっしゃるとおり、必要かと思っております。ただ、今、早急にということですと、やはり先ほど標準保険料率も含めまして、まだまだ見えてこない部分というのは非常にあります。ただそれに甘んじていることではなく、まだ今後、来年以降ですけれども、まずはデータヘルス計画を検討しておりまして、これについては、まだ議会の御審議も経ておりませんし、未定の部分というのはあるのですけれども、この計画は、効率的・効果的な保険事業を実施するための計画ではあるのですけれども、その前段で、医療費の分析とか、それから、今、行っております特定健診の結果、それから、武蔵野市はさまざまな保険事業を、ヘルスのほうですね、行っておりますので、それらを検証していきたいと思っております。その中で、都道府県化の考え方が大きく保険制度が変わる中で、まずは明らかになってきた時点で、そういったことを順繰りと行っていきたいと思っております。

その中で、まずは、データヘルス計画というのは、広域で考えてもいいのではないかという御意見もありますけれども、やはり地域の中でどういった疾病があるかとか、それから、なぜ特定健診が、昨日の衛生費でも出ておりましたけれども、保健指導も含めて伸びてこないのかとか、そういったことを、やはり地域の中で皆さんがどう考えているかも含めまして計画を立てていって、その先に長期的な見通しが出てくるのではないかと思っております。

 

【山本委員】  ぜひその流れをつけていっていただきたいと思います。民生費のところでも申し上げましたけれども、では武蔵野市、このエリアというのは、クリニックは非常に多いと。極端なことを言うと、歩いてでも、あるいは車椅子に乗ってでも診療を受けに行けるようなまちでもあるわけですね。非常に恵まれた地域だというふうに思っています。できるだけ長い間、在宅でいていただいて、できればみとりも含めて在宅で、病院があれば、みとり、無理やりということはないのですが、でも基本的には在宅で過ごしていただくということを前提にしながら、医療の面もこれから変わってくるだろう。武蔵野市は、僕は特にその特徴的にその条件があるというふうに思っていますので、その辺の条件も加味しながら、ぜひ介護保険とか、あるいは高齢者福祉、地域包括ケアの武蔵野のあり方を含めて、創造的なものをつくっていっていただきたい。

その結果として、みんなが、市民の意識としても、要するに国民皆保険というものはTPPの問題も含めて僕は非常に大事な問題だと、日本における非常に大事な制度の1つだというふうに思っています。これを、それぞれが自分たちのものだと思えるような、そのためには保険料も払うし、あるいは適切な利用をすると。この制度を大事にしていくという意識を高めるということも含めて、市が自分たちのものとしてつくっていくというのは非常に大事なことだというふうに思っていますので、その辺の市民の理解も深めながら進めていっていただきたい。広域化だから、東京都のほうに行ってしまうから、縁遠いところになってしまうというのとは逆の方向を、この制度改革を通じてつくっていただきたいというふうに思っております。もし何か御答弁があれば。

 

【小島保険課長】  委員おっしゃるとおりだと思っております。財政面は東京都に行きますけれども、今回の医療制度改革というのは、やはり医療と保険も含めまして、2035年の保健医療もせんだって出ましたけれども、医療と保険につきましては非常に深いつながりがあると思っております。まずは、平成20年から行っている特定健診・特定保健指導につきましても、保険課、それから健康課、当時、後期高齢も入ってきましたので、高齢者支援課も含めまして連携、連携することは当たり前なのですけれども、連携をとって行ってきましたので、今後も、この大きな制度改正の中で、関係各課、連携をとって行っていきたいと思っております。